BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy). Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Kesulitan yang sering didapati antara lain anemia, air ketuban meningkat 10 kali lipat sehingga rahim lebih meregang dan menyebabkan resiko persalinan prematur, kontraksi rahim kurang dan pendarahan sesudah melahirkan meningkat. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan.
Para bayi yang dilahirkan dari kehamilan kembar ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meskipun dengan kemajuan terkini pelayanan obstetrik, mortalitas perinatal pada kehamilan kembar mencapai 4-6 kali lebih tinggi dan morbiditas neonatal dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
1.2 Defenisi Kehamilan Multipel
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Jenis Kehamilan Multipel
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
a. Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
d. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
2.2 Faktor Utama Terjadinya Kehamilan Multipel
Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik. Terapi infertilitas meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun non-identik.
1. Ras
Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara. Insidennya lebh tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20 kelahiran di Nigeria. Kembar jarang terjadi di Asia. Di Jepang, misalnya, kembar hanya terjadi sekali pada setiap 155 kelahiran.
2. Hereditas
Riwayat kembar pada keluarga ibu lebih signifikan dibanding riwayat kembar dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang memiliki kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.
3. Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan
Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan. Wanita berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak, kemungkinan memilki anak kembar adalah tiga kali lipat dibanding wanita berusia kurang dari 20 tahun yang belum memiliki anak.
4. Tinggi dan Berat Badan Ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh lebih kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi dibanding ukuran tubuh itu sendiri. Selama Perang Dunia II, insidensi kembar non-identik menurun di Eropa saat terjadi kekurangan pangan.
5. Obat-obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi Reproduksi
Kehamilan multipel lebih umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obatan fertilitas selama menjalani induksi ovulasi atau superovulasi. Wanita yang mendapatkan kehamilan dengan menggunakan clomiphene citrate, memiliki kemungkinan kehamilan kembar antara 5-12%, dan kurang dari 1% memperoleh kehamilan kembar triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat gonadotropin merupakan kehamilan kembar multiple. Meskipun kebanyakan kembar tersebut merupakan kembar dua, lebih dari 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Di lain pihak, prosedur ART seperti In Vitro Fertilization (IVF) juga memberikan kontribusi yang besar dalam peningkatan angka kejadian kelahiran kembar. Resiko terjadinya kehamilan kembar seiring dengan peningkatan jumlah transfer embrio. Superovulasi bertanggungjawab terhadap sejumlah besar kehamilan kembar.
2.3 Morbiditas dan Mortalitas
Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat.
Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa, abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease(HMD).
2.4 Diagnosa Kehamilan Multipel
Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.
Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.
Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:
Ø Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.
Ø Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.
Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah:
· Bunyi Jantung Janin
Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.
· Pemeriksaan Radiologis
Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.
· Pemeriksaan Biokimiawi
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.
2.5 Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah:
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
2. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama.
3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.
4. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
5. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir.
6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
2.6 Penatalaksanaan Kehamilan Multipel
Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar, diperlukan:
- Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm
- Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin
- Mengeliminasi trauma janin selama persalinan
- Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus
Kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena itu, ibu hamil memerlukan perawatan antenatal tambahan. Ibu harus datang untuk memeriksakan kehamilannya setiap dua minggu dari saat ditegakkan diagnosis. Kebutuhan akan kalori, protein, dan asam lemak esensial jauh lebih meningkat pada ibu dengan kehamilan kembar. Konsumsi energi harus ditingkatkan 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi besi 60 sampai 100 mg per hari, juga diberikan asam folat 1 mg per hari. Apabila seorang ibu hamil kembar memasuki persalinan preterm, harus diambil keputusan apakah ia akan melahirkan kembar tersebut dengan seksio sesarea atau akan dicoba persalinan pervaginam. Tidak ada konsensus mengenai metode yang paling aman.
Seorang wanita dengan kehamilan multipel mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan multipel beristirahat lebih banyak, diharapkan dengan demikian dapat mengurangi risiko hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan preterm.
BAB III
KESIMPULAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya.
Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat.
